Votre consultation n'a pas été prise en charge intégralement? Le reste à charge sur votre séance de spécialiste vous semble important malgré le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle? Il est fort possible que le professionnel de santé visité pratique des dépassements d'honoraires. Les dépassements d'honoraires sont fréquents en France, principalement lors de consultations de spécialistes, chirurgiens, ou anesthésistes. Ils sont pourtant encadrés par la Sécurité sociale et facilement repérables pour le patient. Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraire? Qui peut effectuer ces dépassements? Combien serez-vous remboursé de votre consultation? On vous explique le fonctionnement. Qu'est-ce que le dépassement d'honoraire? Définition et explications L'Assurance Maladie fixe une base de référence aux tarifs appliqués par les praticiens pour une consultation ou un acte médical. C'est la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) aussi appelée tarif de convention. Tous les actes médicaux et prix des consultations par praticiens sont recensés dans une nomenclature fixant la base de remboursement.
Les chirurgiens réclament depuis plusieurs années une revalorisation de leurs honoraires, qu'ils estiment ne pas être à la hauteur de leur qualification. Alors de quelle liberté disposent les chirurgiens pour fixer leurs honoraires dans le secteur public et privé? Quel est le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle pour le dépassement d'honoraire d'un chirurgien? Des honoraires fixes pour les chirurgiens du secteur public En matière d'honoraires de chirurgien, il est important de faire la distinction entre secteur public et secteur privé. En effet, les chirurgiens exerçant au sein d'un hôpital public n'effectuent pas de dépassement d'honoraire et ont très souvent des honoraires fixes. Ainsi, dans le secteur public, en dehors d'une activité de « consultation privée », les patients paient les tarifs de base de la Sécurité sociale, sans aucun dépassement d'honoraires. Des dépassements d'honoraires pour les chirurgiens du secteur privé En revanche, les chirurgiens du secteur privé pratiquent aisément des dépassements d'honoraires.
Mutuelle et dépassements d'honoraires: que choisir entre envoyer une lettre de contestation de dépassements d'honoraires et négocier le tarif? Les médecins et chirurgiens du secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires exagérés. A défaut d'obtenir un remboursement suffisant, deux solutions se présentent à lui: Contester les dépassements d'honoraires par lettre: un courrier permet de saisir le conseil départemental de l'ordre des médecins ou la direction locale de l'assurance maladie. La contestation peut être infructueuse si le dépassement tarifaire effectué par le praticien est justifié par sa notoriété, la complexité de l'acte médical, un service rendu après approbation du patient, etc. Dans ce cas, autant trouver un compris pour baisser les tarifs. Négocier les dépassements d'honoraires: cette solution reste possible dans la majorité des cas, elle est pratiquée auprès des chirurgiens, dentistes, et même les médecins non conventionnés. Au mieux, le praticien accepte de diminuer ses dépassements d'honoraires juste assez pour les rapprocher aux valeurs remboursées par la mutuelle du patient.
Tandis que les dépassements d'honoraires dans les hôpitaux publics en France est une pratique complètement illégale et non autorisée, ce n'est pas le cas pour les établissements et cliniques privées. En effet, vu la complexité, la technicité ainsi que le type de matériel nécessaire pour pratiquer une intervention chirurgicale, les chirurgiens du secteur privé affichent souvent des dépassements d'honoraires pouvant atteindre plusieurs centaines d'euros selon les régions ainsi que le type d'intervention chirurgicale. Ci-dessous nous vous présentons la fourchette haute mais approximative des dépassements d'honoraires selon la spécialité ainsi que le type d'intervention chirurgicale: Entre 300 et 500 euros pour une opération de chirurgie dentaire, entre 500 et 1000 euros pour une opération de chirurgie ophtalmique, entre 1000 et 1500 euros pour une opération de méniscectomie, entre 1000 et 2000 euros pour des opération de chirurgies thyroïdes et de vésicule biliaire, Plus de 3000 euros pour les opérations chirurgicales du genou ou de la hanche (pose de prothèses).
Cette action transmettra automatiquement les informations aux services de votre mutuelle. Vous obtiendrez ensuite un relevé de remboursement à votre adresse sous 8 jours (ou environ 1 mois si les coûts ont excédé les 200 €). Ce relevé vous permettra de faire une demande de prise en charge complémentaire si nécessaire. Dans l'absence d'une carte vitale, une feuille de soins vous sera remise. Elle devra être en version papier. Pour bénéficier de votre remboursement, vous aurez à présenter cette feuille avec une ordonnance. Le protocole de remboursement Le taux de recouvrement dépend toutefois de votre contrat d'assurance. Selon la formule, il est possible que votre mutuelle couvre 100% de votre ticket modérateur. Le protocole à suivre demeure simple: Le système NOEMIE peut contenir et lier votre mutuelle et votre assurance maladie. Dans ce cas, vos données seront transmises automatiquement. Vous aurez aussi à transmettre une copie de votre RIB et de votre attestation de droits à la Sécurité sociale.
Dans les établissements privés, les honoraires des chirurgiens et les dépenses inhérentes à une hospitalisation sont donc plus élevés qu'en établissement public. Les dépassements d'honoraires peuvent atteindre plus de 50%, ce qui correspond parfois à plusieurs centaines d'euros ou milliers d'euros. Notez aussi que plus de 70% des chirurgiens exercent en honoraires libres et pratiquent donc des dépassements d'honoraires. L'importance des devis des honoraires de chirurgiens Les chirurgiens exerçant dans le secteur public peuvent être des salariés mais ils peuvent aussi avoir une activité libérale au sein de leur service (consultation privée), ou alors exercer dans une clinique privée. Dans le secteur libéral, en clinique, vous devez vous assurer des honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste afin de ne pas connaître de mauvaises surprises avant de vous faire opérer ou après l'intervention chirurgicale. Il est important que votre chirurgien vous adresse un devis détaillé de ses honoraires pour une meilleure transparence de ses tarifs.
Le secteur 2 Le médecin qui exerce en secteur 2 est conventionné, qu'il soit généraliste ou spécialiste, mais ses honoraires sont libres. Ces tarifs comprennent le tarif de base de l'Assurance Maladie, et une majoration fixée par le professionnel de santé. Ce surcoût est le dépassement d'honoraires que la Sécu ne prend jamais en charge. Si le médecin est adhérent à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou OPTAM-CO (pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique), il s'engage à ne pas dépasser le taux moyen de 100% de dépassement d'honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1. La Sécu rembourse alors le prix de la consultation sur la base du tarif conventionné. À l'inverse, en cas de non-adhésion à l'OPTAM, la base de remboursement est inférieure. Le secteur 3 Le médecin n'adhère pas à la convention médicale et pratique des tarifs libres souvent bien supérieurs aux tarifs fixés par la Sécu, ce qui a des conséquences sur le niveau de remboursement. Les actes et les consultations sont pris en charge sur la base d'un tarif dit d'autorité.
Après validation de votre dossier par le médecin coordinateur, vous pouvez rentrer chez vous. L'HAD est remboursée à 80% par l'Assurance maladie. Vous pouvez également bénéficier d'avantages lorsque vous êtes hospitalisés à domicile, tels que la dispense d'avance des frais pour les honoraires chez certains médecins et professionnels, ou des frais pharmaceutiques. Une assurance santé vous permet un remboursement maximal pour les services qui entourent votre hospitalisation à domicile. N'hésitez pas à vous renseigner pour trouver le contrat qui correspond à votre situation. > À lire aussi: Comprendre et choisir sa mutuelle santé